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宝鸡市城乡居民“两病”与门诊慢特病如何申办和报销?

2021-04-15 08:17  

近日,我市不少城乡居民,对“两病”和门诊慢特病有关报销问题,弄不明白。

记者就此事进行了采访,市医疗保障经办中心以书面的形式回答如下:

从2020年1月1日起,我市城乡居民医保制度正式运行,实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理“六统一”,全市城乡居民参保缴费和享受医保待遇实现完全统一。

一、“两病”普通门诊用药保障哪些人员?

凡参加宝鸡市城乡居民基本医疗保险,并按时缴纳医疗保险费的城乡居民,确诊为高血压、糖尿病,需要在门诊采取药物治疗的“两病”患者。

二、“两病”普通门诊用药待遇标准是多少?

“两病”普通门诊设报销限额和基金支付比例,不设起付线。

1、报销限额。一个年度内,高血压、糖尿病患者发生的普通门诊药品费用基金最高支付限额为每人300元,同时确诊为高血压和糖尿病患者的普通门诊药品费用基金支付限额为每人600元,一个年度结束后清零,不结转。

2、支付比例。参保患者在定点医药机构发生的政策范围内“两病”普通门诊药品费用,基金支付比例为60%

三、“两病”患者如何办理申请认定?认定时需提供什么资料?

符合“两病”保障范围内的患者提出书面申请,由统筹区内二级及以上公立综合定点医疗机构相关科室医师进行认定,符合认定标准的经医疗机构医保科签字盖章,在医保经办机构确认备案后,直接纳入“两病”门诊待遇享受范围。患者认定时需持本人社会保障卡或身份证,有“两病”既往史的可提供相关就医、住院诊断证明。

四、“两病”普通门诊患者如何就医?

“两病”普通门诊患者用药实行基层医疗机构定点管理,并按履行协议情况建立动态退出机制。“两病”参保患者按照就近、方便的原则自主选择具有“两病”定点资质的社区卫生服务中心(乡镇卫生院)或社区卫生服务站(村卫生室)任何其中一家医疗机构进行登记备案购药,并享受“直通车”报销。

五、我市城乡居民门诊慢特病病种范围有哪些?

我市城乡居民门诊慢特病管理实行全市统一、一病一策、即时结算、年度封顶。

主要病种有:恶性肿瘤门诊放化疗 、慢性肾功能衰竭腹膜透析或血液透析、器官移植术后的排异反应 、慢性再生障碍性贫血、白血病、肝硬化( 失代偿期 )、系统性红斑狼疮 、运动神经元病 、 帕金森氏病( 震颤麻痹 )、精神分裂症、血友病 、慢性丙型肝炎干扰素治疗、学生儿童发生的苯丙嗣尿症 、糖尿病( 含 I型糖尿病 )、原发性高血压 、慢性活动性肝炎 、冠状动脉粥样硬化性心脏病 、脑梗塞后遗症 、脑出血后遗症 、多耐药性肺结核 、慢性肾小球肾炎 、甲状腺功能亢进症 、甲状腺功能减退症 、类风湿性关节炎 、慢性肺源性心脏病、癫痫、支气管哮喘、风湿性心脏病、慢性肾功能不全、慢性肾盂肾炎、银屑病、白塞氏综合症、阿尔茨海默综合症、强直性脊柱炎、大骨节病 、 中(重)度氟骨病 、慢型克山病 、脑瘫、慢性阻塞性肺病。

六、我市城乡居民申请门诊慢特病待遇时需提供什么资料 ,如何申请办理?

1、申请人社会保障卡或居民身份证; 

2、近期二寸免冠照片2张;

3、近两年内二级以上医保定点医院住院病历及诊断证明; 

4、检查化验报告单及相关病检单据。由相关科室临床医师根据门诊慢特病病种准入标准进行评审,对符合待遇享受条件的提出治疗措施或用药建议,进行登记备案后申请人从次日起享受门诊慢特病待遇。

七、城乡居民备案申请门诊慢特病后如何报销?

享受我市门诊慢特病待遇的城乡居民,可持本人社保卡或居民身份证,在定点医疗机构就医购药费用可直接报销。

八、城乡居民门诊慢特病待遇享受有等待期吗?

我市参保的城乡居民门诊慢特病患者,需连续在我市缴费满三年方可享受门诊慢特病政策。(宝鸡日报记者 王怀宇)

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编辑:李雪彤

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